Kein Früherkennungstest der Medizin löst mehr Debatten aus als der Test auf das prostataspezifische Antigen (PSA). Befürworter sagen, er rette Leben, weil er Prostatakrebs früh entdeckt. Kritiker sagen, er führe zu Überdiagnosen und Übertherapie von Krebserkrankungen, die nie Schaden angerichtet hätten. Beide haben recht – und genau das ist das Problem.
Die Evidenz: ein gemischtes Bild
Die beiden wegweisenden PSA-Screening-Studien kamen zu scheinbar gegensätzlichen Ergebnissen. Die europäische ERSPC-Studie (n ≈ 182.000) zeigte nach 16 Jahren Nachbeobachtung eine um 20 % geringere Prostatakrebs-Sterblichkeit. Die US-amerikanische PLCO-Studie (n = 76.685) zeigte keinen Nutzen.
Der Unterschied? Die PLCO-Studie war „kontaminiert“: Ein großer Teil der Männer in der „Kontrollgruppe“ war schon vor Studienbeginn mit PSA getestet worden oder ließ sich während der Studie außerhalb des Protokolls testen. Verglichen wurde also nicht wirklich „gescreent“ mit „nicht gescreent“, sondern „gescreent“ mit „ebenfalls gescreent“. Als Statistiker berücksichtigten, wie intensiv in beiden Studien tatsächlich gescreent wurde, belegten beide Studien übereinstimmend, dass Screening die Prostatakrebs-Sterblichkeit senkt.
PSA-Screening wirkt also – in dem Sinne, dass es Prostatakrebs früher entdeckt und frühere Entdeckung die Sterblichkeit senkt. Das Problem ist, was es sonst noch entdeckt.
Das Problem der Überdiagnose
Prostatakrebs ist bemerkenswert häufig. Eine systematische Übersicht von Autopsiestudien fand bei etwa 60 % der an anderen Ursachen verstorbenen Männer über 79 Prostatakrebs – und die meisten dieser Tumoren sind niedriggradig, wachsen langsam und hätten nie Beschwerden verursacht oder zum Tod geführt. Sie sind „Krebs“ nur im pathologischen Sinn.
Der PSA-Test kann nicht zwischen aggressiven Tumoren, die tödlich sein werden, und harmlosen, die es nicht sind, unterscheiden. Ein erhöhter PSA-Wert führt zur Biopsie, die Biopsie findet Krebs, und das Wort „Krebs“ führt zur Behandlung – oft Operation oder Bestrahlung – mit erheblichen Nebenwirkungen wie Inkontinenz und Erektionsstörungen.
Nach 16 Jahren ERSPC mussten etwa 570 Männer eingeladen und 18 zusätzliche Krebserkrankungen diagnostiziert werden, um einen Prostatakrebs-Todesfall zu verhindern. Die USPSTF schätzt, dass 20–50 % der durch Screening entdeckten Tumoren Überdiagnosen sein könnten. Das ist eine schwierige Abwägung – und der Grund, warum die USPSTF (2018; eine Aktualisierung läuft) das PSA-Screening für Männer von 55 bis 69 Jahren mit Grad C (individuelle Entscheidung) und für Männer ab 70 mit Grad D bewertet; für Männer unter 55 hielt sie die Evidenz für eine Empfehlung nicht für ausreichend.
Gemeinsame Entscheidungsfindung – keine Pauschalempfehlung
Der richtige Umgang mit dem PSA-Screening ist die gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making): ein echtes Gespräch zwischen Arzt und Patient über den Nutzen (geringere Sterblichkeit), die Schäden (Überdiagnose, Übertherapie) und das individuelle Risikoprofil. Dieses Gespräch braucht Zeit und Differenzierung – genau das, was ein 15-minütiger jährlicher Check-up nicht bietet.
Wer am meisten vom PSA-Screening profitiert
Die Nutzen-Risiko-Abwägung verschiebt sich je nach individuellen Risikofaktoren deutlich:
- Männer mit Prostatakrebs in der Familie (besonders bei Verwandten ersten Grades mit Diagnose vor 65): größerer Nutzen; europäische Leitlinien empfehlen, den Test ab 45 anzubieten
- Männer afrikanischer Abstammung: höheres Risiko; europäische Leitlinien empfehlen ebenfalls, den Test ab 45 anzubieten
- BRCA2-Träger: deutlich erhöhtes Prostatakrebsrisiko; PSA-Test ab 40 angeboten
- Männer über 70 mit begrenzter Lebenserwartung: Screening bringt wahrscheinlich keinen Nutzen und eher Schaden
Ein vernünftiges Vorgehen
Evidenzbasierte Praxis beim PSA-Test sieht in etwa so aus: Bei gut informierten Männern ab etwa 50 – ab 45 bei familiärer Belastung oder afrikanischer Abstammung, ab 40 bei BRCA2-Trägern – sollte die Ärztin oder der Arzt das Gespräch zur gemeinsamen Entscheidungsfindung anstoßen, mit genug Zeit, um es wirklich zu führen. Wenn Sie zu dieser Gruppe gehören und niemand das Thema angesprochen hat, ist es sinnvoll, es bei Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt selbst anzusprechen.
Ist der PSA-Wert erhöht, ist der nächste Schritt nicht automatisch die Biopsie, sondern eine multiparametrische MRT (mpMRT) – eine nicht-invasive Bildgebung, die klinisch bedeutsame Tumoren mit hoher Genauigkeit erkennen kann. Ein verdächtiger Herd (PI-RADS 4–5) führt zur gezielten Biopsie; bei einem unklaren Befund (PI-RADS 3) entscheidet auch die PSA-Dichte mit. Ist die MRT unauffällig und der Verdacht gering, kann die Biopsie oft durch PSA-Kontrollen ersetzt werden.
Dieses „MRT-zuerst“-Vorgehen reduziert unnötige Biopsien drastisch – und gilt in der europäischen Urologie zunehmend als Behandlungsstandard (EAU Guidelines 2024).
Literatur
- Hugosson J, et al. A 16-yr follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol. 2019;76(1):43-51. doi:10.1016/j.eururo.2019.02.009.
- Andriole GL, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst. 2012;104(2):125-132.
- Tsodikov A, et al. Reconciling the effects of screening on prostate cancer mortality in the ERSPC and PLCO trials. Ann Intern Med. 2017;167(7):449-455.
- Bell KJL, et al. Prevalence of incidental prostate cancer: a systematic review of autopsy studies. Int J Cancer. 2015;137(7):1749-1757.
- US Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2018;319(18):1901-1913.
- EAU. Prostate Cancer Guidelines 2024.
- Kasivisvanathan V, et al. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis (PRECISION). N Engl J Med. 2018;378(19):1767-1777.
Dieser Artikel ist eine allgemeine Information und keine individuelle ärztliche Beratung. Ob eine Untersuchung oder Behandlung für Sie sinnvoll ist, besprechen Sie am besten mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.