Warum längeres Überleben nach Screening keinen Nutzen beweist

Im Jahr 2007 erklärte ein US-Präsidentschaftsbewerber, der selbst Prostatakrebs überstanden hatte, seine Chance, fünf Jahre zu überleben, habe in den USA 82 % betragen, in England dagegen nur 44 %. Die Zahlen klangen eindeutig. Spätere Daten zeigten einen noch größeren Unterschied – etwa 98 % Fünf-Jahres-Überleben in den USA gegenüber 71 % in Großbritannien. Doch der Anteil der Männer, die an Prostatakrebs starben, war in beiden Ländern fast gleich: etwa 26 pro 100.000 in den USA und 27 pro 100.000 in Großbritannien. Wie kann sich das Überleben so stark unterscheiden, die Sterblichkeit aber nicht? Die Antwort liegt in drei statistischen Täuschungen, die Früherkennung besser aussehen lassen, als sie ist: Vorlaufzeit-Bias, Längen-Bias und Überdiagnose.

Vorlaufzeit-Bias: Die Uhr startet früher

Überlebensstatistiken zählen die Zeit ab der Diagnose. Screening verlegt die Diagnose nach vorn. Ändert die frühere Entdeckung nichts am Todeszeitpunkt, verlängert sich das Überleben trotzdem – einfach, weil die Uhr früher zu laufen begann. Diese zusätzliche Zeit ist die Vorlaufzeit (englisch „lead time“).

Ein Beispiel von Gerd Gigerenzer und Kollegen: ein Mann, dessen Krebs ihn in jedem Fall mit 70 Jahren das Leben kosten wird.

Längen-Bias: Screening erwischt die Langsamen

Tumoren wachsen sehr unterschiedlich schnell. Ein langsam wachsender Krebs verbringt Jahre in einer stillen, aber entdeckbaren Phase; ein aggressiver kann zwischen zwei Screeningrunden von unsichtbar zu symptomatisch werden. Ein in Abständen wiederholter Test findet deshalb weit eher die langsamen Tumoren – also jene, die ohnehin eine bessere Prognose haben. Im Screening entdeckte Krebserkrankungen wirken gutartiger als solche, die durch Beschwerden auffallen, nicht weil das Screening sie gutartiger gemacht hätte, sondern weil es bevorzugt die gutartigen findet. Die aggressiven Tumoren zeigen sich oft als „Intervallkarzinome“ zwischen zwei Untersuchungen.

Überdiagnose: Krebs, der nie geschadet hätte

Die extremste Form des Längen-Bias ist die Überdiagnose: Es wird ein echter, unter dem Mikroskop bestätigter Krebs gefunden, der zu Lebzeiten nie Beschwerden verursacht oder zum Tod geführt hätte. Jeder überdiagnostizierte Mensch wird zum „Krebsüberlebenden“, was die Überlebensstatistik weiter aufbläht. Gigerenzers Rechenbeispiel: Überleben 440 von 1.000 Menschen mit fortschreitendem Krebs fünf Jahre, liegt das Überleben bei 44 %. Kommen 2.000 überdiagnostizierte Menschen mit nicht fortschreitendem Krebs hinzu, steigt es auf 81 % – bei exakt gleich vielen Todesfällen.

Südkoreas Schilddrüsenkrebs-„Epidemie“

In Südkorea wurde ein Schilddrüsen-Ultraschall als günstige Zusatzleistung (etwa 30–50 US-Dollar) zum 1999 gestarteten nationalen Krebsfrüherkennungsprogramm angeboten. Die Zahl der Schilddrüsenkrebs-Diagnosen stieg seit 1993 etwa auf das 15-Fache. Die Sterblichkeit an Schilddrüsenkrebs blieb unverändert. Die allermeisten neu entdeckten Tumoren waren kleine papilläre Karzinome, die sehr wahrscheinlich nie geschadet hätten. Die Behandlung dagegen schon: In einer Auswertung von Versicherungsdaten von mehr als 15.000 operierten Koreanerinnen und Koreanern entwickelten 11 % eine Unterfunktion der Nebenschilddrüsen (dauerhafte Störungen des Kalziumhaushalts) und 2 % eine Stimmbandlähmung.

Neuroblastom-Screening bei Kleinkindern

Das Neuroblastom, ein Tumor des Kindesalters, lässt sich mit einem einfachen Urintest erkennen. In Québec wurden zwischen 1989 und 1994 rund 476.000 Säuglinge untersucht. Neuroblastome wurden etwa doppelt so häufig diagnostiziert wie im nicht gescreenten Ontario und Minnesota – fast ausschließlich in frühen Stadien –, doch fortgeschrittene Erkrankungen und Todesfälle waren nicht seltener. In Deutschland wurde rund 1,5 Millionen Kindern in sechs Bundesländern ein Screening im Alter von etwa einem Jahr angeboten. Es senkte weder die Zahl der Stadium-4-Erkrankungen noch die Sterblichkeit am Neuroblastom; die Forschenden fanden erhebliche Überdiagnosen, darunter Tumoren, die sich von selbst zurückgebildet hätten. Drei von 149 im Screening entdeckten Kindern starben an Komplikationen der Behandlung. Die Studie kam zu dem Schluss, dass ein allgemeines Screening nicht gerechtfertigt ist.

Prostatakrebs

Prostatakrebs ist der klassische Fall bei Erwachsenen. PSA-Screening senkt in der großen europäischen Studie die Prostatakrebs-Sterblichkeit zwar moderat, findet aber auch viele Tumoren, die nie lebensbedrohlich geworden wären. Diese Abwägung behandelt unser Beitrag zur PSA-Screening-Kontroverse. Dieselbe Logik gilt für selbst bezahlte Untersuchungen, die den ganzen Körper nach Auffälligkeiten absuchen, wie in unserer Analyse der Ganzkörper-MRT beschrieben: Mehr Befunde bedeuten nicht mehr Lebenszeit.

Warum die Sterblichkeit der richtige Endpunkt ist

Alle drei Verzerrungen blähen Überlebens- und Entdeckungsraten auf. Keine von ihnen beeinflusst die Sterblichkeit – die Zahl der Menschen, die pro 100.000 Einwohner an der Krankheit sterben, unabhängig davon, wann oder ob sie diagnostiziert wurden. Rettet ein Screening tatsächlich Leben, muss die Zahl der Todesfälle in einer gescreenten Bevölkerung gegenüber einer nicht gescreenten sinken. Deshalb ist der einzige überzeugende Test eines Früherkennungsprogramms eine randomisierte Studie, die Todesfälle bei Menschen mit und ohne Einladung zum Screening vergleicht.

Der Unterschied ist nicht theoretisch. Als Welch, Schwartz und Woloshin die 20 häufigsten soliden Tumoren in den USA untersuchten, standen Veränderungen des Fünf-Jahres-Überlebens über die Zeit in keinerlei Zusammenhang mit Veränderungen der Sterblichkeit. Steigende Überlebensraten zeigen, dass die Diagnose früher gestellt wird – nicht, dass Patienten länger leben.

Idealerweise berichten Studien auch die Gesamtsterblichkeit, denn Schäden durch Abklärung und Behandlung können einen Rückgang krankheitsspezifischer Todesfälle aufwiegen. In den vom Harding-Zentrum auf Basis des Cochrane-Reviews zusammengefassten Mammographie-Daten sank die Zahl der Brustkrebstodesfälle über etwa 11 Jahre von etwa 5 auf 4 pro 1.000 Frauen, doch an Krebs insgesamt starben in beiden Gruppen 22 von 1.000. Früherkennungsuntersuchungen, die diesen Test in randomisierten Studien bestanden haben, etwa die Darmkrebsfrüherkennung und die Niedrigdosis-CT für starke Raucher, haben sich ihren Platz durch weniger Todesfälle verdient – nicht durch bessere Überlebensraten.

Was das für Sie bedeutet

Wird ein Test oder ein Programm mit Überlebensraten oder der Zahl „früh entdeckter Krebserkrankungen“ beworben, fragen Sie:

• Hat eine randomisierte Studie gezeigt, dass dieser Test die Sterblichkeit an der Krankheit senkt – und idealerweise die Gesamtsterblichkeit?
• Wie viele von 1.000 untersuchten Menschen wie mir werden vor dem Tod durch die Krankheit bewahrt, und wie viele werden überdiagnostiziert?
• Was folgt auf einen positiven Befund – weitere Tests, Biopsien, Operationen – und welche Risiken haben diese?
• Wird „Früherkennung“ für sich allein schon als Nutzenbeweis dargestellt?

In Deutschland werden viele Untersuchungen außerhalb der gesetzlichen Früherkennungsprogramme als selbst zu zahlende Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) angeboten. Gerade hier sollten Sie nach Daten zur Sterblichkeit fragen, bevor Sie zustimmen.

Dieser Artikel ist eine allgemeine Information und keine individuelle ärztliche Beratung. Ob eine Untersuchung oder Behandlung für Sie sinnvoll ist, besprechen Sie am besten mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.